麻醉急症 | 肺栓塞的围术期管理:术法
Jerry Nolan, Craig Dunlop
庞文婷 译 段怡 校
肺栓塞
01
定义
肺栓塞（PE）是指血栓栓子阻塞肺循环术法。
02
临床表现
胸痛（通常由胸膜炎引起）术法。呼吸困难、呼吸急促、咯血。
低氧血症或AaP O2 梯度升高术法。
低血压、心动过速、心律失常、发绀、外周灌注不良、颈静脉/中 心静脉压升高、ETCO 2 ，降低术法。
少尿术法。
心力衰竭、心脏骤停术法。
03
即刻处理
☑ABC—给予100% O 2 吸氧，气管插管/通气（出现心脏骤停或其他 极端情况时）术法。
☑严重度分级
非大面积PE—无右心室功能障碍术法。
次大面积PE—右心室舒张和运动功能减退，无全身性低血压术法。有 胸痛和呼吸困难的症状。
大面积PE—严重的血流动力学和通气障碍，右心室后负荷增加术法。
药物治疗
非大面积和次大面积PE
☑抗凝—使用治疗剂量的低分子量肝素（如∶首选依诺肝素1.5mg/kg QD）术法。肾功能严重受损且出血风险高、老年患者或极低体重或超重患者首选普通肝素（先给予10000U的负荷量，然后以每小时1500～2000 U的速度继续治疗，维持APTT在1.5～2.5×正常值）。
大面积 PE
☑大口径IV通路、液体复苏、中心静脉通路术法。
☑监测生命体征（包括有创动脉压和中心静脉压）术法。
☑酌情予以正性肌力支持术法。
溶栓（阿替普酶，rtPA10mg，1～2min缓慢给药，随后继续予以 90mg，给药时间持续2h；替奈普酶，tPA30～50mg单次推注）术法。近期手术史（1～2周）是溶栓的相对禁忌证。可在某些次大面积PE的病例中也可考虑溶栓治疗。
☑如果有溶栓治疗禁忌，则考虑手术取栓术法。
04
后续管理
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☑如有抗凝禁忌证，可考虑置入下腔静脉滤器术法。
☑手术取栓——适用于病情严重或恶化，抗凝/溶栓/置入滤器失败，循环衰竭或心脏骤停的患者，应在具备手术条件的中心进行治疗术法。
☑经静脉取栓术（具备手术条件的中心进行）术法。
05
辅助检查
✦动脉血气（低氧血症、高碳酸血症或呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒）术法。
✦立即行经胸超声心动图检查术法。
✦胸部X线（肺野缺血、肺动脉段突出）术法。
✦ECG:
窦性心动过速术法。
20%～50%出现“S I Q II T III ”术法。
85%出现T波倒置术法。
75%出现右心功能不全术法。
✦CTPA术法。
✦肌钙蛋白——肌钙蛋白升高的次大面积PE 患者更能从溶栓中受益术法。
06
危险因素
长期卧床、瘫痪、近期有过航空旅行术法。
术后的患者（通常为术后10天），尤其是在长时间及广泛的盆腔/腹 部探查后；血管损伤的患者术法。
既往DVT/血栓栓塞史术法。
高凝状态、肥胖、口服避孕药、恶性肿瘤病史、老年术法。
心力衰竭术法。
07
排除
心肌梗死
呼吸道感染、肺炎
气胸
心脏压塞
支气管肿瘤术法，急性气道阻塞
败血症
08
注意事项
急诊外科取栓术的麻醉管理
☑避免诱导时出现低血压（"固定心输出量"——心室负荷降低可导致心脏骤停）术法。
☑建立大口径静脉通路、中心静脉通路、有创动脉通路，外科团队在诱导前刷手术法。
☑考虑在局麻下进行股动脉置管术术法。
☑总体目标是维持低肺血管阻力以降低右心室的负荷（注意避免全身血管的过度舒张），维持心输出量和冠状动脉血流术法。
☑如果需要强心药，首选肾上腺素术法。
☑积极的液体治疗以维持循环血容量（中心血容量增加会导致肺血管扩张；肺水肿的风险很小，可可能诱发右心室衰竭）术法。
☑避免低氧血症和高碳酸血症（比IPPV期间胸内压升高更重要），因为这会降低肺血管阻力（PVR）术法。
☑在肺动脉搭桥切开取栓期间辅以适当的手部按压通气，促使血凝块从肺动脉中排出术法。
☑处理肺出血（可能从气管导管处发现大量出血）∶
交叉配血，联系获取凝血因子——尤其是在溶栓治疗后术法。
反复气管插管（ETT）抽吸术法。
呼气末正压（PEEP）术法。
如果已知为一侧出血，考虑使用双腔支气管内导管插管术法。
可能需行全肺切除术 术法。
09
拓展阅读
Konstantinides, S.V., Torbicki, A., Agnelli, G., et al.(2014).2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 35,303380.
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